Sverige13 augusti 2014 00:49

Födande fick klorhexidin istället för bedövning

En kvinna på förlossningskliniken i Malmö injicerades av misstag med ett starkt bakteriedödande och neurotoxiskt medel rakt in i ryggradens nervkanal.

Det var under de tidiga morgontimmarna lördagen den 26 juli som narkosläkaren på Sus skulle sätta en så kallad epiduralblockad, en smärtbedövning som injiceras rakt in epiduralrummet i ryggraden. Det är en mycket vanlig smärtlindring i samband med förlossningar, som innebär att nerverna som förmedlar smärta från livmodern till hjärnan blockeras.
Men den här morgonen gick det riktigt snett. Två förpackningar förväxlades, och istället för att injicera bedövningsmedlet, sprutade narkosläkaren in klorhexidinsprit, som används för att desinficera katetern och området där katetern sätts in. Klorhexidin är neurotoxiskt, vilket innebär att det kan skada nerver. Vårdhandboken.se påpekar därför att det är viktigt att låta hud och kopplingar lufttorka innan kopplingar tas isär. Att ämnet skulle injiceras rakt in i ryggraden är helt otänkbart.
Ändå skedde det.
Efter mer än en vecka efter förlossningen låg kvinnan kvar på förlossningskliniken med starka smärtor.
– Hon har smärtor i ryggen, domningar i benen och känner ”strömstötar” ända ner i foten, berättade den nyblivne pappan för Sydsvenskan. Det kan, enligt läkarna, vara normala följder av förlossningen, men de kan inte ange hur länge de ska fortsätta i ett normalfall.
– De känner bara till två liknande fall i hela världen. I det ena hade patienten invalidiserats, i det andra fallet kände de inte till följderna.
– Det känns inte alls bra. Vi vet inte vad som kommer att hända.
Anders Rehn, tf verksamhetschef för narkosläkarna på Sus, bekräftar misstaget:
– Det finns en avvikelse rapporterad och en internutredning görs. Vi betraktar det som en så allvarlig avvikelse att vi har gått ut med information internt. Och vi har tagit bort förpackningarna som kan förväxlas. De finns inte längre på förlossningsavdelningen.
– Om det ska göras en lex Maria-anmälan avgörs av chefsläkaren. Men det är helt klart en allvarlig händelse.
Enligt Anders Rehn konsulterades en neurolog och en neurokirurg så snart händelsen blev känd.
– Vi fick beskedet att mängden är så liten och dosen är så svag att risken för någon följdverkan är ganska liten. Men det är klart att det inte är meningen att man ska injicera ämnet.
Efter nära två veckors observation och undersökningar på universitetssjukhuset fick kvinnan åka hem.
– Hon är inte alls påverkad av detta fysiskt, säger Anders Rehn. Vi har en läkare på kliniken som följer upp fallet.
Anders Rehn bekräftar att det finns ytterligt få fall liknande detta beskrivna. Och då har det varit starkare doser, uppger han.
– Det viktiga nu är att följa upp patienten så bra som möjligt. Och sedan se till så att det inte kan hända igen.

Blockerar nerverna

Med epidural smärtbehandling menas metoder där man i smärtlindrande syfte ger läkemedel via en kateter i nära anslutning till ryggens nervrötter. Epiduralblockad ges av narkosläkare i det så kallade epiduralrummet i ryggraden. Blockaden innebär att nerverna som förmedlar smärta från livmodern till hjärnan blockeras. Epiduralblockaden ger mycket god smärtlindring.
Spinal smärtbehandling innebär en risk för allvariga infektioner, inklusive meningit och abscess i spinalkanalen. Hygienrutinerna vid omläggning är därför mycket viktiga. Där används klorhexidinsprit.
Gå till toppen