Skåne3 maj 2015 00:40

Hemligt vårdprojekt ska avslöja simulanter

Region Skåne har anlitat ett privat vårdbolag för att i hemlighet observera personer med funktionsnedsättning. Ett syfte är att avslöja simulanter. HD-Sydsvenskan kan idag berätta om ett pågående försäkringsmedicinskt experiment: Hässleholmsförsöket.

***
Det är torsdag eftermiddag den 11 september 2014. På Clarion Hotel Signs i centrala Stockholm skyndar hundratals läkare, försäkringsspecialister och forskare runt mellan föreläsningar och workshops. Temat för denna tjugonde upplaga av den internationella försäkringsmedicinska kongressen Eumass –som i år har svenska Försäkringskassan som värd – är "vetenskaplig kunskap och god praxis i försäkringsmedicin och social trygghet".
En del av besökarna menar att det som avhandlas i konferensrum B:2 denna eftermiddag inte lever upp till de fina orden. De kommer att beskriva hur stämningen blir så tryckt att flera i publiken börjar vrida på sig.
Den i försäkringsmedicinska sammanhang mycket väl ansedde belgiske professorn Freddy Falez, är på plats som moderator men blir så upprörd över det han hör att han verkar glömma att han är där för att underlätta för föredragshållaren och istället börjar ifrågasätta densamme. I ett mejl till HD-Sydsvenskan förklarar han att han inte tycker att föreläsningen var vetenskaplig och att han har etiska invändningar mot den metodik som avhandlades:
Läkare måste lita på sina patienter. Det är en etisk attityd. Att avslöja bedrägeri är ett uppdrag för poliser och advokater.
Försäkringskassans jakt på fuskare har accelererat sedan slutet av 1990-talet då sjukskrivningskostnaderna under några få år nästan fördubblades. Debatten pendlade mellan olika förklaringsmodeller – stress och dålig arbetsmiljö kontra fusk och medvetet överutnyttjande.
Frågan har varit politiskt prioriterad sedan dess och har mynnat ut i flera stora utredningar – om omfattningen av de felaktiga utbetalningarna och om hur de kan stoppas.
  • Som 2005 då regeringen tillsatte "Delegationen för åtgärder mot felaktiga utbetalningar från trygghetssystem" med uppdraget att "förhindra olika former av oegentligheter".
  • Som 2006 och 2007 då Försäkringskassan fick 300 miljoner kronor extra för att bygga upp en kontrollverksamhet.
  • Som 2009 då Försäkringskassan började samarbeta med polisen och Skatteverket i regionala underrättelsecenter för att komma åt bedrägerier som ansågs ha kopplingar till organiserad brottslighet. 
***
Åren som följde polisanmälde Försäkringskassan allt fler av sina kunder, bland annat efter att ha skickat ut kontrollanter, eller spioner som de kallades i medierna, som knackade dörr och besökte pensionärsdanser för att hitta försäkringstagare som såg piggare ut än de uppgett.
2013 avslutades totalt sett runt 20 000 kontrollutredningar inom kassans olika verksamheter, en ökning från föregående år som förklarades med den strategiska satsningen inom assistansersättning. Och även om mindre än en procent, 197 ärenden, ledde till dom, strafföreläggande eller åtalsunderlåtelse (en något orättvis siffra eftersom återkopplingen från rättsväsendet kan dröja flera år) hade myndigheten genom dessa specialsatsningar skickat en tydlig signal till svenska folket:
Den som fuskar med assistansersättning ska känna oro", som dåvarande generaldirektören Dan Eliasson uttryckte det i samband med att en storsatsning på att stävja assistansfusk presenterades i december 2011.
När Dan Eliasson yppade dessa ord kunde han luta sig mot en ny rapport, "Bidragsbrott och skattebrott – Välfärdens dubbla kriminalitet", som skrevs av Brottsförebyggande rådet i samarbete med Inspektionen för socialförsäkringen. I den konstateras något som Region Skåne och Försäkringskassan senare kommer att ta fasta på: Att sjukvården har en nyckelroll i att avslöja assistansfusket:
Här finns uppenbara möjligheter för myndigheterna att avslöja bidragsbrott; genom grundliga undersökningar kan sjukvården avgöra personens behov. Särskilt viktig är den initiala bedömningen eftersom förutsättningar skapas att förebygga bidragsbrotten.
Ett litet antal assistansbedrägerier har de senaste åren fått stor uppmärksamhet i svenska medier. Det är historier om hur bedragare lurat till sig miljonbelopp genom att fiffla med redovisningen av antalet assistanstimmar, eller genom att överdriva eller fejka ett funktionshinder och på så sätt lura till sig ersättning.
För det sistnämnda finns en omstridd diagnos, som på engelska kallas för malingering, vilket kan översättas med svenskans "simulering". Det handlar om personer som medvetet ljuger eller grovt överdriver somatiska eller psykiatriska symtom för att tillskansa sig fördelar.
***
Det är denna diagnos det pratas om i rum B:2 den där torsdagseftermiddagen i september då försäkringsmedicinska experter från hela Europa träffas för att utbyta erfarenheter.
Föredragshållare är Jehoshua Kaufman, psykolog och vd på Malmöbaserade Beteendemedicinskt center, Bemce. Två kollegor från samma företag, psykiatrikern Agata Ostapowicz och psykologen Lars Havinder är också uppskrivna som föredragshållare, men det blir Kaufman som ensam talar under rubriken "A search for signs of malingering – A practical study" ["Ett sökande efter tecken på simulering – en praktisk studie"].
Bild: Illustration: Jenny Rydqvist
Föreläsningen spelas inte in men med hjälp av åhörare, moderatorn och det föreläsningsunderlag som lämnats in till Eumass, kan föreläsningen rekonstrueras.
I föreläsningsunderlaget står att Bemces personal under många år stött på många möjliga fall av malingering men att man i Sverige länge blundat för problemet. Därför har det knappt tagits fram några tester, formulär eller checklistor för att upptäcka fenomenet. Förrän nu.
"Vi har undersökt 400 fall", står det i föreläsningsunderlaget från Bemce.
Jehoshua Kaufman berättar vidare att de för två år sedan beslutade sig för att ta hänsyn till att patienterna de ska utvärdera kanske simulerar. Och för att upptäcka dessa fuskare utarbetades en checklista, som reviderats efterhand som arbetet fortskridit.
Under vår presentation kommer vi att beskriva hur checklistan skapades, hur vi använt den och våra erfarenheter av dess användbarhet inom det svenska försäkringssystemet".
På projektorduken i bakgrunden klickas påstående efter påstående upp. Under rubriken diagnos står:
Personen ljuger och kraftigt överdriver medvetet somatiska eller psykiatriska symtom. Det finns externa motiv. Uppenbar diskrepans mellan de av patientens uppgivna symtom/lidande/funktionshinder och kliniska fakta. Bristande samarbetsvilja.
Enligt Jehoshua Kaufman ljuger och manipulerar ungefär tre procent av den totala populationen på detta vis. I vissa sammanhang, som på fängelser, kan upp emot 21 procent passa in på diagnosen. Kostnaderna för samhället är därför potentiellt sätt "massiva".
Vid ett tillfälle under föreläsningen får Jehoshua Kaufman frågan om var dessa metoder prövas, och i vilken omfattning. Han vänder sig då till en man i publiken för att höra om det är ok att berätta om "testet i Skåne".
Mannen i publiken nickar. Snart infinner sig en olustig stämning, eller som en av besökarna uttrycker det:
Det var som att de var inne och tassade på gränsen till vad som kan anses vara etiskt försvarbart.
Kaufman berättar att den som ska utredas på uppdrag av Försäkringskassans läggs in på ett sjukhus i Skåne under drygt ett dygn. Där får försäkringstagaren träffa olika specialister – en arbetsterapeut, en sjukgymnast, en läkare och en psykolog. Det försäkringstagaren inte vet är att han eller hon också observeras mellan dessa utredningstillfällen. Och då av ickelegitimerad personal vars officiella uppgift är att stå för den vardagliga omvårdnad som en personlig assistent normalt står för. Eventuella assistenter eller anhöriga får inte närvara under inläggningen.
En av de besökare som HD-Sydsvenskan identifierat som åskådare på Kaufmans föreläsning säger:
– Han [Kaufman] sa att personer har ett visst beteende i en undersökningssituation och ett annat beteende när de inte är medvetna om att de observeras. Det är ju själva poängen med att ha dem inlagda, då kan man bevaka hur de rör sig, ligger, sover, äter och annat. Han sa att all personal var en del i den observationen.
Bild: Illustration: Jenny Rydqvist
Försäkringskassans dåvarande generalsekreterare, Dan Eliasson, satt i publiken men låter via sin nya kommunikationsstab hälsa att han inte vill kommentera saken.
En annan åskådare bekräftar:
– Jehoshua Kaufman beskrev att de lägger in personer för utredning och att alla som jobbar, även de som bidrar med kringresurser som att ge mat och så vidare, alltså icke-legitimerad personal som undersköterskor, är en del av observationsprocessen.
Samtalsledaren, den belgiske professorn Freddy Falez, blir så upprörd över Jehoshua Kaufmans redogörelse att han börjar ifrågasätta om han överhuvudtaget har några vetenskapliga referenser.
I ett mejl till HD-Sydsvenskan skriver Freddy Falez att han reagerade "negativt" av flera skäl:
Jag tycker inte att det är ett medicinsk uppdrag att avslöja malingering. Läkare måste lita på sina patienter. Det är en etisk attityd. Att avslöja bedrägeri är ett uppdrag för poliser och advokater. Det fanns ingen presentation av den vetenskapliga bakgrunden [...] Det var inte en vetenskaplig föreläsning.
Uppe på scenen i konferensrum B:2 har Jehoshua Kaufman klickat sig fram till den sista power point-sidan:
"Det finns ett behov av att prata om malingering som en realitet, även i Sverige".
***
Men när HD-Sydsvenskan försöker göra just det – alltså prata om malingering – vägrar Jehoshua Kaufman. Istället förnekar han i ett bandat telefonsamtal all kännedom om något sådant arbete.
– Var har du fått det ifrån. Nej det stämmer inte. Inte alls, säger han.
Så det stämmer inte? För det skulle vara en speciell checklista som man använder...
– Helt fel ...
Helt fel?
– Det är helt fel, vi sysslar inte med sådant.
Visst är det så att ni är med i ett pilotprojekt med Region Skåne?
– Nej.
Det är ni inte?
– Äh, nej.
Med teambaserade utredningar?
– Ja, alltså det sysslar vi med naturligtvis, vi har varit involverade med TMU i många, många år.
Men ingenting som har att göra med malingering?
– Nej, inte alls utan vi försöker göra så bra utredningar som möjligt. Det är vår uppgift.
Inte förrän föreläsningen på Eumass kommer på tal, gör Jehoshua Kaufman vissa medgivanden.
– Vi pratade om en checklista för differentialdiagnoser, alltså för att hjälpa oss att titta på problematiken, ingenting annat.
Har du möjlighet att träffa mig och prata mer?
– Alltså detta kan lätt missförstås som att man jagar och så. Och det är inte det det handlar om. Så det kan jag naturligtvis inte göra.
***
Mer än så får vi inte veta av Jehoshua Kaufman. Under hösten, vintern och våren har han skjutit vår intervju på framtiden. Den 10 mars kommer hans och kollegan Agata Ostapowiczs slutgiltiga besked via mejl:
Vi har varken tid eller intresse av att bli intervjuade kring detta och något specifikt uppdrag kring detta har vi inte.
HD-Sydsvenskans granskning visar att det finns ett pilotprojekt som genomförs på Hässleholms sjukhus med hjälp av Jehoshua Kaufman och hans kollegor på Bemce.
Allt började med att förra regeringen gav Försäkringskassan i uppdrag att redovisa åtgärder för bättre kontroll och en mer rättssäker hantering av assistansutredningarna.
Bland annat efterlystes svar på om de utredningar som nu görs är tillräckliga som underlag för att Försäkringskassan ska kunna bedöma hjälpbehov. Regeringen efterfrågade också förslag "som leder till att försäkringsmedicinska utredningar blir möjliga".
Myndigheten svarade förra sommaren att de fördjupade utredningar som görs inte är användbara för assistans-ersättning. Sedan beskrivs, om än utan detaljerad information, hur Försäkringskassan under 2014 inlett en pilotverksamhet tillsammans med hälso-och sjukvården. Det står inte var, men projekt som avses är det som internt på Försäkringskassan kallas Hässleholmsförsöket.
Bild: Illiustration: Jenny Rydqvist
Målgruppen är dubbel: Dels "unga vuxna, 19–29 år som uppbär aktivitetsersättning och ej tidigare varit ute på arbetsmarknaden med fr. a neuropsykiatriska diagnoser". Dels "Assistansutredningar för försäkrade med ett hjälpbehov utifrån en omfattande sjukdomsbild med syfte att öka rättsäkerheten för dessa individer och effektivisera utredningsprocessen".
Utan att någon sedvanlig upphandling gjordes fick Jehoshua Kaufmans bolag Bemce hela uppdraget. I avtalet som skrevs på den 25 mars 2014 står att Bemce ska tillhandahålla ett utredningsteam på plats i Hässleholm tre dagar per vecka. Två dagar per vecka för "unga vuxna" och ytterligare en dag för "27-timmars assistansutredning". Båda målgrupper undersöks med teambaserade utredningar, TMU. Sådana förekommer över hela landet, men inte som i Hässleholm, eftersom försäkringstagaren där läggs in under 27 timmar.
***
Hässleholmsförsöket är uppenbarligen ett känsligt ämne. För det är inte bara Jehoshua Kaufman som vägrar att berätta om arbetet med att avslöja simulanter. Anställda på Hässleholms sjukhus har fått order om att journalister ska hänvisas till områdeschefen Helen Öberg, som inte heller vill svara på frågor utan hänvisar vidare till Ulf Meijer, chef på Region Skånes koncernkontor, som i sin tur säger att han inte vet tillräckligt mycket om projektet för att uttala sig.
– Det enda jag vet är att Försäkringskassan är nöjd med insatsen, säger han.
Högst ansvarig för Hässleholmsförsöket på Försäkringskassan, områdeschefen Birgitta Andersson, förnekar bestämt att projektets syfte varit att avslöja simulanter:
Man kan säga att vi har hjälpt kundgruppen att få fram trovärdiga underlag. Väldigt ofta är kundens bild av det stödbehov man har inte styrkt i handlingarna vi har. Då är detta en möjlighet för oss att hjälpa till med ett bättre underlag. Detta är något vi erbjuder kunden, det är inget tvingande.
Men det är en så kallad sanning med modifikation. I de kallelser som HD-Sydsvenskan tagit del av, framgår att "den som utan giltig anledning inte medverkar i utredningen, riskerar att ersättningen dras in eller sätts ned".
Hässleholmsförsöket handlar inte alls om att avslöja fuskare hävdar Birgitta Andersson. Men svaren varierar beroende på vem på Försäkringskassan man frågar.
Andra centralt placerade tjänstemän som HD-Sydsvenskan pratat med säger att fuskavslöjanden är en del av projektet och har svårt att förstå varför ingen vill stå för det:
– Att avslöja en och annan fuskare samtidigt som man skapar ett rättssäkert utlåtande tycker jag inte borde vara särskilt svårt att stå för, säger en av dessa källor.
***
En möjlig anledning till hemlighetsmakeriet kan vara att uppdraget aldrig upphandlades. En annan att Region Skåne och Försäkringskassan tummat på sina egna regler. För i deras riktlinjer står att den här typen av teambaserade utredningar ska genomföras på ett neutralt och förutsättningslöst sätt, vilket bland annat innebär att läkaren inte ska ha varit anställd på – eller uppdragstagare till – Försäkringskassan det senaste året.
Men psykologen Jehoshua Kaufman, psykiatrikern Agata Ostapowicz och flera andra Bemce-medarbetare har haft flera välbetalda uppdrag för Försäkringskassan bara månader innan Hässleholmsförsöket startade.
Mellan oktober 2013 och februari 2014 fakturerades Försäkringskassan närmare en halv miljon kronor för två utredningar och sex utbildningstillfällen, om bland annat malingering. När HD-Sydsvenskan först begär ut fakturorna från Försäkringskassan blir svaret att det inte finns några. Först efter påtryckningar kommer nästa besked:
Vi hade lite bekymmer med sökfunktionen i vårt system vilket gjorde att vi först inte hittade fakturor/utbetalningar på det som din begäran avser.
Ytterligare ett möjligt skäl till att det är svårt att få någon att prata om Hässleholmsförsöket kan vara att varken Region Skåne eller Försäkringskassan har vänt sig till Etikprövningsnämnden för att få sitt pilotprojekt godkänt, vilket lagen kräver vid forskning som berör människor. I andra sammanhang där känsliga personuppgifter hämtas in och bearbetas gäller personuppgiftslagen.
Det är oklart om Hässleholmsförsöket ska betraktas som "forskning". Men Ulf Görman, professor i etik och vetenskaplig sekreterare i den regionala Etikprövningsnämnden i Lund, anser att projektets metoder kan ifrågasättas.
– Som etiker känner jag spontant att det förefaller vara utomordentligt tveksamt att ge intryck av att göra en sak, och sen ha en observation som man inte gjort personerna medvetna om. I forskningsprojekt skulle man inte få göra så. Vi hade aldrig godkänt något sådant, säger han.
***
Den ende som vill svara på HD-Sydsvenskans frågor är mannen som satt i publiken på Eumass och gav Kaufman klartecken att berätta om testet i Skåne.
Han heter Ulf Hallgårde och är projektansvarig på Region Skåne och tillika hjärnan bakom Hässleholmsförsöket. För när han och en chef på Försäkringskassan skissade på nya utredningar och visade upp dem på myndighetens huvudkontor i Stockholm, blev responsen:
"Yes", här har vi ett förslag på hur man skulle kunna göra, säger Ulf Hallgårde, som också bekräftar att det var Hässleholmsförsöket som Kaufman pratade om på Eumass.
– Ja, de har hållit på och utbildat doktorer och Försäkringskassans folk i flera år nu.
Men det handlar om dem som överhuvudtaget inte är sjuka utan fuskar medvetet för att få pengar eller förmåner. Det är ju en jätteliten del, men ok, det höll han föredrag om.
Ulf Hallgårde ser Region Skåne och underleverantören Bemce som "linjedomare" i den ekonomiska dragkamp som i varje assistansärende utspelas mellan kommunerna och Försäkringskassan. För när en försäkringstagare har ett hjälpbehov som överstiger 20 timmar per vecka får Försäkringskassan betala, annars landar kostnaden på kommunen.
– Det ligger i kassans intresse att skriva ner det, och i kommunens att skriva upp det.
Det var en av anledningarna till att vi diskuterade om det inte var bättre att ha en linjedomare som blåser offside. Vi kan göra en mer fristående bedömning av hjälpbehoven. Det ska vara till stöd för alla parter och framförallt för de patienter som tycker att de fick ett felaktigt beslut.
Enligt Hallgårde är checklistan som ska avslöja malingering bara en del i försöksverksamheten.
– Hässleholmsförsöket är att försöka göra en så oberoende och heltäckande utredning som möjligt, och då måste vi ta med dem som så att säga förstärker sina symtom på ett otillbörligt sätt och de som inte har möjlighet att framföra sina besvär på ett tillräckligt bra sätt. Jag vill inte kännas vid att man säger att vi gör det här för att avslöja fuskare. Vi gör det här för att hela systemet ska bli balanserat.
Ulf Hallgårde bekräftar också att det sker en observation mellan de inplanerade undersökningarna med specialister och att det då är undersköterskor som rapporterar.
Om de ena sekunden behöver den hjälpen och andra sekunden inte behöver den, ja då skriver man upp det. Det här ifrågasättandet av att man gör en professionell bedömning av flera krafter ... jag ser ju det som det bästa sättet att varje försäkringstagare får ett så riktigt beslut som möjligt.
– Det här är ju inget spioneri.
Bild: Illustration: Jenny Rydqvist
Är patienten medveten om denna observation mellan undersökningarna?
– Exakt om de är medvetna om att ... Att undersköterskan ingår i teamet är de medvetna om. Att de är en del av den stab som hjälper dem under det här dygnet.
Men är de medvetna om att det rapporteras in på det sättet?
– Exakt vad det står har jag inte i huvudet nu, för det har varit lite olika versioner efter hand.
Faller inte det på sin egen orimlighet, för du kan ju inte få ut någonting av den typen av observationer om försäkringstagaren är medveten om det?
– Om vi säger så här då. Skulle det vara så att du inte är sjuk, så är det lättare att glömma bort det om du är där i ett helt dygn än om du var där de tjugo minuter som man var hos doktorn när det förra intyget skrevs.
***
Ulf Hallgårde har flera anekdoter om hur försäkringstagare blivit hjälpta av Hässleholmsförsöket. Men säger sig inte ha en aning om ifall någon avslöjats som fuskare.
En anledning till att försöksverksamheten aldrig upphandlades är att det skulle ta för lång tid, berättar Ulf Hallgårde.
Det finns säkert andra som har motsvarande kompetens. Men när det gäller tillfällig försöksverksamhet som är ändlig har vi möjlighet att med vissa specialregler i direktupphandlingsreglementet att liksom ta den kompetens man har. För om du har sex anbudsgivare som överklagar i ett år kommer du aldrig igång.
Hur resonerade ni när ni bestämde er för att inte skicka in en ansökan till etikprövningsnämnden?
– Det är ett erbjudande till patienterna. Om det är lagligt eller olagligt, eller borde etikprövas, är beställarens uppdrag. Men jag håller med dig, detta är en intressant uppgift. I det nya lagförslaget om hur försäkringsmedicinska utredningar ska skötas finns en särskild paragraf som säger att när man utformar ett sådant här intygsförfarande ska Försäkringskassan göra det i samarbete med socialstyrelsen. Den lagparagrafen är jag pappa till.
Att Jehoshua Kaufman och Agata Ostapowicz haft flera uppdrag för Försäkringskassan och därför inte lever upp till myndighetens egna krav på oberoende vill Hallgårde inte kommentera.
– Det vill jag inte spekulera i, säger han.
Istället, säger han, visar den forskningsbaserade utredning som nu görs, att flertalet försäkringstagare är nöjda.
– Är det ett övergrepp att erbjudas att läggas in på sjukhus? Riskerna med detta ... ja det är väl att någon blir ledsen för att de är utsatta för det, men som jag sa så verkar det snarare vara tvärtom.
Utredningarna av "unga vuxna" med aktivitetsersättning har lagts på is. Den del av Hässleholmsförsöket som gäller assistansutredningar kommer att fortsätta under 2015.
Något nytt avtal med Bemce har ännu inte tecknats.
I morgon: Intervju med Ahmed Baticha.

Så inleddes projektet

Region Skåne kommer överens med Försäkringskassan om att starta ett pilotprojekt där bland annat personer som ansökt om assistansersättning ska utredas under en 27 timmar lång vistelse på sjukhus.
Beteendemedicinskt center får uppdraget genom en direktupphandling. Företaget har utarbetat en checklista för att avslöja ”simulering”, en diagnos som är starkt ifrågasatt.
Utredningarna utförs på Hässleholms sjukhus. Pilotprojektet får namnet ”Hässleholmsförsöket”.

Hässleholmsförsöket

Hässleholmsförsöket riktar sig till unga vuxna med aktivitetsersättning (främst med neuropsykiatriska diagnoser) och personer med komplex sjukdomsbild som ansökt om assistansersättning.

Försäkringskassan väljer ut vilka som ska utredas. Ett skäl kan vara att det medicinska underlaget är bristfälligt. Ett annat att det finns misstankar om ”simulering”.

Den som utan giltig anledning uteblir, riskerar att få sin ersättning sänkt eller indragen. 

Läs alla artiklar om: Hässleholmsförsöket
Gå till toppen