– Ni har verkligen valt en bra dag. Vi kommer att ha sexton barn inlagda i dag. Men bara tio vårdplatser.
Barnsjuksköterska Johanna Månsson och kollegan Helen Olsson studerar den vita tavlan i receptionen. Till vänster i rutnätet står alla barnens namn. Till höger står vad som ska göras.
Tim ska få sitt penicillin. Alva måste ge ett blodprov.
Är sexton barn ovanligt mycket?
– Nja... nej, egentligen inte. Det är så det är här nuförtiden, säger Helen Olsson.
I våras var avdelningen bemannad för femton vårdplatser. Men sedan slutade sex personer, berättar Johanna Månsson. De flesta för att plugga på universitetet.
– Sedan dess har vi bara inte gått upp igen. Det är ju anställningsstopp, som ni vet.
I augusti låg Skånes universitetssjukhus (Sus) nästan en kvarts miljard under budget. Ledningen drog i handbromsen och införde totalt anställningsstopp. Nu ska ungefär femhundra tjänster bort.
Och den 6 september kom uttalandet i en intervju i Sydsvenskan:
– Av sjuksköterskans åttatimmarspass används tre timmar till onödiga åtgärder.
Dagen därpå utvecklade den tillträdande regiondirektören Jonas Rastad sitt resonemang i Sydnytt:
– Tänk om vi kan komma åt bara 30 procent av den tiden. Då har vi löst dagens finansiella problem. Lätt!
***
Avdelning 62 börjar så smått vakna. De minsta barnen är redan på benen och det luktar kaffe i korridoren.
Tvååriga Alva Hanborn har inte kissat sedan i går eftermiddag. Ändå vill hon inte ha någon välling.
– Finns det någon saft hon tycker särskilt mycket om? Vi har många olika smaker, säger Helen Olsson medan Johanna Månsson sticker Alva i fingret och pressar ut några droppar blod i provröret.
Alva är fortfarande sömndrucken och rör inte en min.
Vätskebristen gör att det nog blir aktuellt med dropp, tror Johanna, och smetar bedövningssalva på Alvas handryggar.
– Nu du Alva, ska vi välja plåster. Går det bra med ett rött?
***
Jonas Rastads uttalande väckte ont blod i många korridorer på Sus, både i Lund och Malmö.
Alla sjuksköterskor ägnar tre timmar åt onödigt arbete varje dag. Menade han verkligen det?
– Det jag menade var att om vi ger bättre stöd åt våra medarbetare och har processer som tillåter ett bättre arbetssätt kan vi frigöra upp till kanske tre timmar på varje arbetspass, säger Jonas Rastad från sitt kontor i Västerbotten, där han fortfarande är landstingsdirektör.
Det är 13 år sedan han själv senast arbetade på golvet inom sjukvården. Då var han överläkare på kirurgiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Därefter följde nio år på olika chefsbefattningar inom läkemedelsföretaget AstraZeneca. Sedan sjukhuschef på länssjukhuset i Kalmar.
Den 1 december blir han regiondirektör i Skåne.
– Nyligen hade jag förmånen att gå som ryggsäck med några medarbetare ute på avdelningarna här uppe. Det var väldigt lärorikt, säger han.
– Jag kunde konstatera att man i princip fortfarande arbetar som man gjorde när jag läste medicin en gång i tiden.
Ännu ett tillspetsat uttalande, det erkänner han.
– Men jag står fast vid att det inte har hänt mycket på 20-30 år beträffande logistiken ute på avdelningarna. I stor utsträckning springer man fortfarande runt och letar. Var är han eller hon? Var är rullstolen? Var är patienten?
Vad ska man göra åt det?
– Vi måste fortsätta att satsa på den kreativa analysen och arbeta på väldigt många nivåer samtidigt. Alla medarbetare måste delta i att förbättra sitt jobb.
Enligt Rastad innebär det bland annat om att se över logistiken och patientflödena ut på avdelningarna.
Men även i de enskilda arbetsmomenten finns stora möjligheter att effektivisera, säger han, och tar galloperationer som exempel.
– I 90-95 procent av fallen är arbetsmomenten exakt de samma. Då kan man standardisera och bara göra noteringar vid avvikelser istället för att skriva på varje enskilt fall, som vi gör i dag. Det skulle minska läkarens administrativa börda.
En annan åtgärd är att uppgradera patientens roll i sjukvårdarbetet, fortsätter Rastad.
– Vi frågar alltid patienten: Hur mår du? Istället borde vi kanske fråga: Vad behöver du? Då kanske patienten svarar: Jo tack, yrseln är värst, men de andra åkommorna kan jag klara själv.
***
– Jag vill inte!
Att ta svalgprov på en vuxen går ofta i ett nafs. Men på en fyraåring kan förhandlingsprocessen bli lång.
– Du får välja precis vilken bild du vill efteråt, försöker Johanna Mårtensson och håller fram korten med olika djurmotiv.
– Nej!
Johanna bläddrar sakta bland bilderna.
– Nämen, titta vilken fin giraff!
Känslorna krockar i Joakim Hyléns ansikte. Tårarna fortsätter falla, men ur ögon som plötsligt blivit glada.
– Neeej, det är ju en häst!
Förhandlingen fortsätter. Skratt och gråt om vartannat. Men varje runda slutar ändå med ett bestämt: Jag VILL inte!
Efter drygt tio minuter ber Johanna Månsson föräldrarna att hålla hårdare. De vuxna sluter sig runt Joakim, och han försöker genast slingra sig loss.
– Dumma, dumma!
– Ja, jag vet, lugnar Johanna.
När munnen öppnas för att hämta luft till ett nytt skrik passar hon på och vips! är bomullspinnen blöt av slem.
– Nu var du jätteduktig.
Medan gråten sakta sjunker undan väljer Joakim leksak ur det lilla trähuset, som sitter fastskruvat på väggen mitt emot britsen.
– Vi försöker alltid ta oss tid att prata eller leka lite med barnen. Särskilt med dem som måste ge många prover, säger Johanna Mårtensson.
Behandlingsrummet ligger mitt i korridoren. Det är där man får nålstick och ibland en äcklig smak i munnen. I barnens värld borde det vara tortyrkammaren.
Ändå låter de sig ledas dit gång på gång, utan att gråta.
I det angränsande förrådet dignar hyllorna av spel, gosedjur och leksaker. Är det leksakerna som är hemligheten? Med en liten muta direkt efter nålsticket undviker Johanna Mårtensson och hennes kollegor att bara uppfattas som vuxna plågoandar.
Eller?
– Jo, säger Johanna eftertänksamt. Leksakerna hjälper nog lite. Fast de ser oss inte som plågoandar. Barn tänker liksom inte i de banorna.
***
Det kallas lean production. Slimmad produktion.
Modellen kommer ursprungligen från Toyota, som ville effektivisera sin bilindustri.
För sex år sedan kom lean till den skånska sjukvården. Administrationen skulle effektiviseras och köerna kortas. Det talades mycket om flöden, effektivitet och kvalitet.
Det gör det fortfarande.
– Lean är här för att stanna, slog sjukhuschefen Jan Eriksson nyligen fast i en intervju på sjukhusets intranät.
Enligt honom är lean en av Sus viktigaste strategier. Den ska ge effektivare produktionsstyrning och bättre flöden inom akutvården.
Frågan är om lean är rätt verktyg för att kapa tre timmar på varje sjuksköterskas arbetspass.
Magnus Lord tror inte det.
Under många år var han frontman för lean på de skånska sjukhusen. Han drev projekten, utbildade avdelningarna, föreläste och informerade.
Men 2010, samma år som sjukhusen i Lund och Malmö slogs samman till Sus, hoppade han av. Sedan dess föreläser han på sjukhus runt om i landet och drömmer om att en dag själv få sköta ett sjukhus i liten skala. Att äntligen få driva lean-filosofin fullt ut.
För ytterst är lean just det, säger han. En filosofi.
– En del av det som görs på Sus är riktig lean. Men centraliseringar, nedskärningar och besparingar är definitivt inte lean. Det som i dag görs på många sjukhus av rena besparingsskäl är snarare anti-lean. Jag är övertygad om att nedskärningar på längre sikt slår tillbaka och gör vården dyrare.
Enligt Magnus Lord handlar lean i slutänden om två saker.
Dels ska allt utgå från patientens flöde. Patienten ska inte behöva vänta i fyra månader på en utredning som tagit tre effektiva timmar att göra.
Dels ska det ständiga förändringsarbetet drivas av medarbetarna själva, inte av cheferna.
– Man tar bort arbetsmoment som inte skapar värde för patienten. Men för den skull ska syftet inte vara att få personalen att springa fortare. Never, never. Snarare tvärtom. Arbetssituationen ska bli lugnare med lean.
Jo, även avdelning 62 har haft en del lean-projekt, berättar Johanna Månsson och hugger in på sin mikrovärmda lunchpizza.
– Den vita tavlan ute i receptionen till exempel. Och den är bra. Alla kan snabbt överblicka det aktuella läget på avdelningen.
Visst, ett sjukhus kan säkert liknas vid en bilfabrik, resonerar hon. Det finns ju ett inflöde och ett utflöde.
Men att laga en människa är inte samma sak som att montera en bil.
– I grunden är det nog ett bra tänk. Men modellerna måste anpassas till verksamheten och framför allt till de olika avdelningarna.
Kollegan Bodil Persson-Franke håller med. Efter många år inom vården är hon något av en lean-fantast, avslöjar hon.
– Just det där med att göra rätt från början, i varje led, och att hela tiden se på flödet. Det tror jag verkligen på.
– Det gör jag också, svarar Johanna Månsson. Men se på vår avdelning. Den största delen av verksamheten är akuta inläggningar. Då går det aldrig att få ett jämnt och perfekt flöde. Man kan ju aldrig förutsäga när folk ska blir sjuka.
Det finns relativt lite svensk forskning kring vad som händer när man inför lean i sjukvården. De få empiriskt underbyggda slutsatser som finns spretar åt olika håll.
Men ett är forskarna dock helt ense om: lean bör inte användas i samband med nedskärningar och kortsiktiga besparingar.
Magnus Lord refererar till den amerikanska professorn och lean-gurun Bob Emiliani.
– Han har myntat begreppen "fake lean" och ännu värre "scary lean". Det är när man till exempel först låter medarbetare förbättra verksamheten och sedan gör stora nedskärningar. Då har man i praktiken bestraffat förbättringarna.
***
Uttorkade blodådror spricker lätt.
Johanna Mårtensson lyckas få i droppslangen på första försöket. Men så rycker Alva Hanborn till med handen och kärlet spricker.
Johanna försöker i vänsterhanden istället. Även där spricker blodådern.
Trots bedövningssalvan gör det rejält ont när nålen sticker. Hittills har mamma Lina Hanborn och Helen Olsson lyckats trösta Alva mellan försöken. Men efter det fjärde sticket blir gråten panisk.
Helen Olsson lägger bilderböckerna åt sidan. Nu gäller det att hålla hårt i Alva. För hon måste få ett dropp och vätska i kroppen.
Birgit Persson Franke tillkallas. De är nu tre som håller i Alva. Hon gråter hysteriskt och börjar bli röd i ansiktet.
– Nu ska vi se.
Femte sticket. Alva skriker högre och gällare. Lina Hanborn håller hårt runt dotterns midja och sänker huvudet.
Helen Olsson ser mammans tysta gråt och lägger genast en ledig arm om henne, stryker henne mjukt på ryggen.
– Såja, jag vet. Du är jätteduktig.
Kärlet håller. Efter 35 minuter sitter droppet fasttejpat på den lilla handryggen.
Alva kommer sakta till ro i mammas famn. Hennes vänsterarm är rödflammig efter de vuxnas hårda fingrar.
– Ska nallen också ha ett plåster? frågar Helen Olsson mjukt.
***
Håkan Cederholm är ekonomichef på Sus. Ett hopplöst jobb, kan tyckas. Likt Sisyfos, som gång på gång rullar stenblocket uppför kullen, tvingas Håkan Cederholm år efter år lägga fram en budget i stor obalans.
Förra året gick Sus back 274 miljoner kronor. Året dessförinnan var underskottet 490 miljoner.
I år ska kostnaderna bantas med 450 miljoner.
Ändå låter Håkan Cederholm ganska glad när Sydsvenskan når honom på telefon.
– Underskottet stiger i alla fall inte lika mycket som det gjorde i våras. Det har skett en avmattning, säger han och ser fram emot de siffrorna för september.
– Då ser vi vilka effekter det senaste anställningsstoppet har fått.
Håkan Cederholm är inte ensam. Så gott som alla ekonomichefer på landets alla sjukhus rullar hopplösa stenar framför sig. I år kommer 18 av landets 21 regioner och landsting att tillsammans visa ett underskott på 2,5 miljarder kronor för sin sjukvård, enligt en färsk prognos.
Svensk vård får mer pengar varje år - inte mindre. Samtidigt ökar kostnaderna ännu mer. Så har det varit sedan 1980-talet.
Så vad är problemet? Varför går svensk vård inte att få ihop ekonomiskt?
– Jag vill påstå att det är ett universellt problem, säger Håkan Cederholm.
Sedan radar han upp huvudorsakerna:
1. Vi lever allt längre, och ju äldre folk blir desto större blir det totala vårdbehovet.
2. Skatteintäkterna i Skåne ökar inte i samma takt som befolkningen ökar. En åldrande befolkning ger en allt färre andel invånare i arbetsför ålder.
3. Allt fler kan få vård. För 15 år sedan tvekade man till exempel att hjärtoperera 80-åriga patienter.
– I dag är det inget problem, det sker hela tiden, säger Cederholm.
Vårdens ekonomiska haveri är alltså en stor och till synes obönhörlig rörelse.
Men om allt beror på en "universell" demografisk process, och om viljan att uppfinna nya sätt att vårda fler i slutändan slår tillbaka mot patienterna själva i form av nedskärningar och sämre vård – finns det då inget botmedel mot den så kallade vårdkrisen?
Håkan Cederholm menar att svensk sjukvård, så som vi känner den, måste reformeras i grunden.
– På lite längre sikt tror jag att det kommer att ske också. Man tittar redan nu på nya och alternativa behandlingsformer. Till exempel nya tekniker för att vårda i hemmet istället för på sjukhus. Ett sådant arbete pågår.
***
– Jag förstod aldrig vad han menade när han sa sådär. Tre timmar? Jag har svårt att se var jag ska ta dem?
Under sitt arbetspass på nästan nio timmar har Johanna Månsson en kort frukost klockan åtta och en halvtimmes lunch (som avbryts tre gånger av jobbrelaterade ärenden) vid tolvsnåret.
I övrigt sitter hon bara ned när hon skriver i journaler eller talar med patienter. Resten av tiden står eller går hon. Inte en enda gång under Sydsvenskans besök letar efter sprutor, rullstolar eller patienter.
Är det alltid såhär? Kanske arbetar hon extra intensivt just i dag, när hon punktmarkeras av Sydsvenskans utsända?
– Nej nej, skrattar Johanna Månsson. Så här är det alltid. Jag gör bara som jag alltid gör.
Ändå ska tre timmar bort.
Det finns en möjlig kapmån kvar: mjukheten. Leken, de lugnande smekningarna och förhandlandet inför varje nålstick. Nallarna som får plåster. Korten med konstiga giraffer på.
Ompyssling, kallar Johanna Månsson det.
Om all ompyssling togs bort kunde Joakims svalgodling ha tagits på en minut, inte tio.
Alvas dropp hade kanske satts på fem minuter istället för trettiofem.
Johanna Månssons arbetsdag hade blivit en timme kortare. Kanske en och en halv.
– Rena katastrofen, säger hon.
– Barnen skulle bli livrädda. Särskilt de som kommer till oss flera gånger.
Sannolikt hade barnen inte heller tultat in i behandlingsrummet lika glatt och bekymmerslöst som de gör.
– Det hade inte känts bra att jobba så. Att bara gå på. Barnen och föräldrarna måste få det stöd de behöver. Särskilt vid tråkiga besked om tumörer eller andra allvarliga sjukdomar, säger Johanna Månsson.
Och förresten är mycket av ompysslingen redan bortrationaliserad, påminner Bodil Persson-Franke.
– Förr i tiden hade vi till och med barnskötare. Nu förutsätter vi att föräldrarna är här dygnet runt och hjälper till. Vi ger dem rena kläder och mat. Men det är föräldrarna som tvättar och klär sina barn och ser till att de äter.