I april i år praoade en 15-årig elev hos en läkare på Kvinnokliniken i Malmö under en vecka. Redan på sin första dag fick hon delta vid ett kejsarsnitt då hon under läkarens överseende gjorde ett hudsnitt med en skalpell och gav patienten lokalbedövningen. "samma sak upprepades den tredje dagen", står det i Socialstyrelsens beslut och eleven var bland annat med vid förlossning med sugklocka.
Händelserna avslöjades några veckor senare av Sydsvenskan. I början av juni valde Sus att göra den lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen som nu har blivit färdig.
– Vi tar mycket allvarligt på det hela. Nu har vi vidtagit en massa åtgärder, säger chefläkare Eva Ranklev Twetman, som är ansvarig för internkontrollen.
I internutredningen tas bara det första kejsarsnittet upp och inte de övriga händelserna. Dessutom saknas en riskbedömning och svar på om liknande händelser har inträffat tidigare.
– Här har man blandat ihop saker, säger Eva Ranklev Twetman. Vi har anmält den händelse där praoeleven var aktiv. Vid de andra tillfällena har eleven varit närvarande, men inte aktiv.
Flera ur personalen reagerade på att den minderåriga eleven fick vara med vid både kejsarsnittet och förlossningen, men lät enligt anmälan det fortgå eftersom klinikchefen godkänt närvaron.
– Personalen vågade inte säga ifrån. Det är tecken på en dålig säkerhetskultur och en hierarkisk organisation. Det har vi tagit tag i nu genom utbildning av cheferna, säger Eva Ranklev Twetman.
Enligt chefläkaren har rutinerna för praoelever stramats upp. Alla praoelever går via sjukhusets HR-avdelning. Dessutom jämställs operationsavdelningen numera med en intensivvårdsavdelning.
Socialstyrelsen "ser allvarligt på att patientsäkerheten äventyrats genom att man inte haft ett öppet klimat som möjliggjort en diskussion om det lämpliga i praoelevens närvaro på operationsavdelningen."
– Rutinerna här var inte tillräckligt tydliga. Det är ett långsiktigt arbete att förändra kulturen på en klinik, säger Eva Ranklev Twetman.