Den drygt åttioåriga kvinnan opererades för cancer i ändtarmen redan 2007. I uppföljningen ingick halvårsvisa undersökningar för att upptäcka om sjukdomen var på väg tillbaka.
Undersökningarna genomfördes av en läkare på Lomma vårdcentral. Men när denne slutade missade efterträdaren informationen om kontrollerna i patientjournalen.
Följden blev att inga undersökningar gjordes efter september 2009.
I juni i år återkom kvinnan med buksmärtor och illamående. Hon skickades omedelbart vidare till lasarettet i Lund där man konstaterade att cancern var tillbaka.
Två månader senare avled kvinnan av sin sjukdom.
Lars-Olof Tobiasson, biträdande chefsläkare inom primärvården i Region Skåne, är den som gjort Lex Mariaanmälan.
Han menar att en orsak till att laboratorieprovet inte blivet taget är att den första läkaren tagit på sig att göra en typ av kontroll som normalt sett sker på den specialiserade klinik som gjort operationen.
– Då ökar risken att det blir fel. I det här fallet uppmärksammade den efterträdande läkaren inte det här, säger Lars-Olof Tobiasson.
Upplägget i det datoriserade journalsystemet har också bidragit.
– Viktiga data ska komma upp direkt. Men eftersom den här kvinnan led av flera typer av ohälsa var man tvungen att klicka flera gånger för att få upp informationen om undersökningen, säger Lars-Olof Tobiasson och fortsätter:
– Meningen med anmälan är att man ska undersöka vad som blivit fel för att undvika att det händer igen.