President Barack Obama i USA ägnade en god del av 2009 åt den inrikespolitiska
striden om förslaget att utvidga sjukförsäkringen till de tiotals miljoner
amerikaner som idag saknar försäkring. Något som folk i industrialiserade
länder i allmänhet har svårt att förstå. De har rätt till hälsovård, och
inte ens konservativa regeringar har några planer på att avskaffa dessa
rättigheter.
De problem som vissa amerikaner har med hälsovårdsreformer säger mer om
amerikaners motstånd mot staten än om hälsovård. Men debatten i USA sätter
strålkastarljuset på en underliggande frågeställning som nästan alla
utvecklade länder kommer att behöva oroa sig över under 2010 och därefter:
kampen för att få kontroll över sjukvårdskostnaderna.
Sjukvården svarar idag för ungefär var sjätte dollar som spenderas i USA – i
den privata såväl som den offentliga sektorn – och beräknas fördubblas till
2035. Det är en större andel än någon annanstans i världen, men ökande
sjukvårdskostnader är ett problem även i länder som spenderar betydligt
mindre än USA.
Det finns många möjliga besparingar. Att uppmuntra människor att motionera,
undvika rökning, använda alkohol med försiktighet och äta mindre rött kött
skulle bidra till att minska kostnaderna. Men med åldrande befolkningar i
utvecklade länder kommer vårdkostnaderna ändå oundvikligen att öka. Vi måste
därmed hitta andra sätt att spara pengar.
Låt oss börja från slutet. Att vårda döende patienter som inte vill leva
vidare är slöseri, men ändå är det bara ett fåtal länder som tillåter läkare
att aktivt assistera patienter som begär hjälp med att dö.
I USA står vård under livets sista år för 27 procent av hälsovårdsbudgeten. En
del av detta spenderas i hopp om att patienten skall ha många år kvar att
leva, men det är inte ovanligt att sjukhus tillhandahåller behandlingar för
tiotusentals dollar åt patienter som inte har något hopp om att leva mer än
en vecka eller två – och då ofta nedsövda eller knappt vid medvetande.
Ett skäl till detta är att läkare och sjukhus är rädda för att bli stämda av
anhöriga om de skulle låta någon dö. Det förekommer till exempel att
patienter som har dött återupplivas, i strid med läkarens goda omdöme, helt
enkelt därför att de inte uttryckligen har deklarerat att de inte vill bli
återupplivade under sådana omständigheter.
Systemet för ekonomisk ersättning till läkare och sjukhus är ett annan faktor
som bidrar till att kostsamma behandlingar ges till föga nytta för
patienterna. När Intermountain Healthcare, ett nätverk av sjukhus i Idaho
och Utah, förbättrade behandlingsmetoderna när det gäller för tidigt födda
barn, ledde det till förkortad intensivvård och därmed till minskade
vårdkostnader. Men eftersom sjukhusen får betalt för varje service de
tillhandahåller så innebar detta en förlust på 329 000 dollar per år för
sjukhusnätverket.
Även om sådana perversa incitament tas bort så finns det svåra frågor som
måste besvaras för att få kostnaderna under kontroll. En gäller kostnaderna
för nya läkemedel. Utvecklingskostnader på 800 miljoner dollar är inte
ovanliga för ett nytt läkemedel, och vi kan förvänta oss att nya biologiska
läkemedel leder till ännu högre kostnader.
Utvecklingskostnaderna måste tas ut på läkemedelspriset, som kan bli extremt
högt när ett läkemedel bara gynnar ett begränsat antal patienter. Gauchers
sjukdom är till exempel en ovanlig, handikappande, genetiskt betingad
sjukdom som i sin svåraste form i allmänhet leder till döden redan under
barndomen. En person med denna sjukdom kan numera leva ett nästan normalt
liv tack vare ett läkemedel som heter Cerezyme – men det kostar 175 000
dollar om året.
Ny medicinsk utrustning ger upphov till liknande dilemman. Mekaniska
hjärtpumpar, så kallade left ventricular assist devices, LVAD, används för
att hålla patienter vid liv i väntan på hjärttransplantation. Men eftersom
det råder brist på hjärtan för transplantation så används LVAD ofta som
långsiktig behandling vid hjärtsvikt, liksom en dialysapparat ersätter en
njure.
Enligt doktor Manoj Jain vid Emory University skulle 200 000 amerikanska
patienter varje år kunna hållas vid liv lite längre med hjälp av LVAD, till
en kostnad av 200 000 dollar per patient, eller sammanlagt 40 miljarder
dollar. Är det en rimlig användning av resurser i ett land där 39 miljoner
människor lever under fattigdomsgränsen, som för en familj på fyra personer
går vid en inkomst på 22 000 dollar om året?
I länder med fri sjukvård för medborgarna är det extremt svårt för
myndighetspersoner att tala om för människor att det offentliga inte är
villigt att betala för det enda läkemedel eller den enda medicinska
utrustning som skulle kunna rädda deras liv – eller deras barns liv. Men det
kommer en punkt när sådana saker måste sägas.
Ingen vill sätta pris på ett människoliv, men faktum är vi redan gör det genom
att inte skänka tillräckligt mycket pengar till organisationer som arbetar i
utvecklingsländer. GiveWell.net, som utvärderar organisationer som arbetar
för att rädda fattiga människors liv, har identifierat flera organisationer
som kan rädda ett människoliv för under 1 000 dollar.
Världshälsoorganisationen, WHO, beräknar att deras immuniseringsprogram i
utvecklingsländer kostar omkring 300 dollar per räddat liv – liv som inte
bara räddas för ett år utan i regel för en livstid.
Världsbanken rapporterar om ett program för att stoppa tuberkulos i
utvecklingsländer, ett program som ger människor ett extra levnadsår till
ett pris av mellan fem och femtio dollar.
Mot den bakgrunden framstår det inte bara som ekonomiskt tvivelaktigt att
spendera 200 000 dollar på att förlänga livet på en patient i ett rikt land
en relativt begränsad tid.
Det är moraliskt fel.
PETER SINGER
7 januari 2010
Copyright: Project Syndicate
Översättning: Magnus Jiborn