Sjukhussammanslagningar av stora sjukhus i Sverige görs utan analys av tidigare nationella och internationella erfarenheter. Kanske hade aldrig sammanslagningarna gjorts om det skett.
Det finns gott om rapporter och forskningsresultat kring erfarenheter från så kallade mergers, sammanslagningar.
Mycket av det som sker inom sjukvården i Sverige hämtas från USA. Målet med sjukhussammanslagningarna har där varit att sänka genomsnittskostnaden per behandlad patient och öka kvaliteten i den behandling patienterna får.
På 1970-talet förändrades den amerikanska sjukvården kraftigt. Många mindre akutsjukhus avvecklades, större sjukhusgrupper bildades och sjukvården koncentrerades på samma sätt som skedde i Sverige. I början ledde det till lägre kostnader. Men så småningom slogs förhållandevis stora sjukhus också samman. Resultatet blev mindre lyckat.
En amerikansk översiktsartikel fastslog i början av 1990-talet att mergers of big or equally big hospitals are impossible, sammanslagningar av stora och lika stora sjukhus är omöjliga. Orsaken är att det som kallas economics of scale aldrig uppnås, det vill säga att om fler patienter med samma diagnos behandlas på samma ställe blir det billigare per behandlad patient. Istället ökar kostnaden per behandlad patient efter ett visst antal patienter.
Stora sjukhus är komplexa organisationer. Genom sammanslagningar skapas ännu mer komplexa organisationer, behandlingen av patienterna störs och kompliceras, forskning och utveckling blir lidande, och den högspecialiserade vården som ofta finns på stora sjukhus drabbas av personalflykt.
Ett bra exempel på detta i Sverige är den så kallade NU-sjukvården som bildades i mitten på 1990-talet genom sammanslagning av Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan och Uddevalla lasarett, två lika stora länssjukhus. Det innebar i starten stora kostnadsökningar och kompetensflykt, senare en kaotisk vårdsituation där politikerna försökt koncentrera patienterna inom akutmedicin till ett av sjukhusen.
Mer än 15 år efter sammanslagningen är det stora problem, både Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket har kritiserat verksamheten, framför allt akutintagen, för brister i medicinsk säkerhet och dålig arbetsmiljö.
Året efter att Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan och Uddevalla lasarett slogs samman bildades Sahlgrenska universitetssjukhuset genom en sammanslagning av Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset i Göteborg och Mölndals sjukhus. Sjukvården vid dessa sjukhus var i ett svenskt perspektiv vid detta tillfälle mycket kostnadseffektiv, enligt data från Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, Spri. Men 500 miljoner kronor skulle sparas på tre år.
Efter tre år hade kostnaderna istället ökat med 500 miljoner och den högspecialiserade vården, som varit 10 procent billigare än den i Stockholm hade blivit 10 procent dyrare.
Första året efter sammanslagningen ökade vissa kliniker sina kostnader med mer än 20 procent räknat per behandlad patient med samma diagnos.
Den ortopediska kirurgin i Göteborg som varit världsledande är idag bara en skugga av sitt forna jag och brottas med ständiga problem och kritik från patienter.
I USA har sammanslagningar av relativt stora sjukhus fortsatt främst av marknadsskäl, inte av effektivitets- eller kvalitetsskäl. En rapport från Robert Wood Johnson foundation 2006 konstaterade att i de sjukhusorganisationer som ägnar sig åt mergers har kostnaderna ökat och kvaliteten i patientbehandlingen blivit sämre än på andra sjukhus. De sjukhus som slagits samman var upptagna av organisationsförändringar och försakade det kvalitetsarbete som normalt sker på amerikanska sjukhus.
Det är idag väl belagt att hög kvalitet i behandlingen av patienter hänger ihop med en låg kostnad.
Det som kostar är sådant som medicinska misstag, felmedicinering, komplikationer och sjukhusinfektioner.
Office of Inspector General i USA, det amerikanska hälso– och socialdepartementets kontrollorgan, ifrågasatte nyligen om inte alla sjukhussammanslagningar av stora sjukhus ökat kostnaderna för amerikansk sjukvård. Detta är idag en stor debatt i USA.
Forskning som analyserat fusioner av stora organisationer och företag konstaterar att endast ett fåtal kan betecknas som lyckade.
Internationella uppskattningar visar att dålig kvalitet i sjukvården står för 25 procent av alla kostnader i vården.
Effektivisering och kvalitetshöjning i sjukvården uppnås inte genom stora organisationsförändringar och sammanslagningar av stora sjukhus, utan genom smidigare patientflöden med kortare väntetider för patienterna mellan olika avdelningar och höjd patientsäkerhet genom en ökad standardisering av behandlingen. Det leder till färre misstag och felbehandlingar.
Vi har i den internationella litteraturen inte funnit något exempel på mergers av stora och likstora stora sjukhus som karakteriseras som lyckade projekt.
Mot denna bakgrund är det närmast osannolikt att just det sammanslagna Skånes universitetssjukhus skulle lyckas med att förbättra kvaliteten och reducera kostnaderna för vården.
Ulf Ljungblad
Christer Enkvist
Måndag 13 augusti 2012