"Mer marknad i vården" 

God sjukvård står högt på medborgarnas dagordning i de flesta västländer, vilket innebär att frågan är föremål för intensiv debatt. I den amerikanska valdebatten är sjukvården i fokus, och i Sverige har Mona Sahlin gjort motståndet mot sjukvårdsreformer till huvudfråga.

I USA antas ofta sjukvårdens problem bero på för mycket marknad. I själva verket kan det vara tvärtom, såväl där som här. Vilka är problemen i amerikansk sjukvård? På vilka sätt har de orsakats av för lite marknad snarare än för mycket? Vilka lärdomar erbjuder detta för Sverige?

Problemen i USA:s sjukvård skall inte underskattas. Den totala kostnaden för sjukvård motsvarar 15 procent av hela ekonomin, BNP, och har ökat snabbare än BNP i fyra decennier. Motsvarande siffra i Sverige är 9 procent. Kostnaden för en sjukvårdsförsäkring för en familj är högre än den totala inkomsten per person i 147 länder i världen.

Påståendet att 47 miljoner amerikaner, 15 procent av befolkningen, saknar sjukvårdsförsäkring bör förvisso modifieras. 16 miljoner av dessa har goda inkomster och hälften är bara oförsäkrade fyra månader eller mindre. Men det är ett problem likväl.

Studier har även visat att amerikaner får otillräcklig och osäker vård mer än 50 procent av tiden inom sjukvården. Självklart skall bilden kompletteras med att en hel del i sjukvården fungerar väl, att lönerna är goda och att också den bästa kvaliteten står att finna i USA. Det är dock inget skäl att ignorera problemen.

I en ny uppmärksammad bok, Health Care Reform Now!, analyserar George Halvorson, chef för sjukvårdsföretaget Kaiser, problemen. En av hans utgångspunkter är att den sjukaste procenten av den amerikanska befolkningen spenderar 35 procent av sjukvårdskostnaderna. De sjukaste 5 procenten spenderar 60 procent av kostnaderna.

I sin tur är det i huvudsak fem sjukdomar som orsakar kostnaderna; astma, diabetes, åderförkalkning, kronisk hjärtsvikt och depression. Frågan är under vilka förutsättningar personer med dessa sjukdomar får god och prisvärd sjukvård.

Halvorson återkommer till att incitament fungerar, men att de är felriktade. Vårdgivarna får mångdubbelt större belopp av staten eller försäkringsbolagen för akutfall än förebyggande insatser. Ett läkarbesök för att förebygga astma ger intäkter på 100–200 dollar, men ett akutfall kan ge 10000–40000 dollar.

Ett annat problem är skattebefrielsen för företag som köper sjukvårdsförsäkringar till sina anställda. Cirka 160 miljoner amerikaner är försäkrade via sin anställning. Idag lägger General Motors mer pengar på sjukvård än på stål till sina bilar. Eftersom försäkringar för privatpersoner är beskattade råder en snedvridning som hindrar valfrihet och konkurrens.

Ytterligare en orsak till problem är bristen på jämförbar information. USA är långt ifrån datajournaler; fortfarande använder läkarna papper och dokumentskåp. Där förloras enorma mängder jämförbarhet och effektivitet. På den punkten har Sverige kommit längre.

Hur kan marknaden leverera den bästa sjukvården? Subventioner bör avskaffas. Den nya teknologin måste användas. Konsumenterna skall kunna göra informerade val. Och framför allt måste de vårdgivare som är effektiva och arbetar förebyggande belönas. Halvorson föreslår också att en sorts försäljare inrättas, med uppgift att förmedla sjukvård och belöna låga kostnader.

Dessutom kan de oförsäkrade försäkras. De får vård redan idag, vilket betalas av dem som har försäkringar genom högre premier. Kostnaden finns redan, den behöver bara tas ut på annat sätt.

Få bestrider idag att fria marknader förser oss med bättre och billigare varor och tjänster. Så kunde vara fallet även med sjukvård. Sjukvården i USA plågas av subventioner, regleringar och snedvridna incitament. I svensk sjukvård orsakar motsvarande brist på marknad inte minst konkurrens och olika typer av finansiering låg produktivitet, låga löner och väntetider.

Trots att systemen liksom problemen kan te sig olika på ytan går vägen till förbättringar i både amerikansk och svensk sjukvård via friare marknad.

JOHNNY MUNKHAMMAR