Medan kostymen sys

Om några veckor, på Nobeldagen den 10 december, tar Tomas Tranströmer emot världens finaste litterära pris. Det är välförtjänt. Och på tiden: han har hunnit fylla 80.

En stor diktare är ständigt aktuell och just i dessa dagar är det Svarta vykort i samlingen Det vilda torget från 1983 som tränger sig på.

I något av det starkaste som har formulerats på svenska fångar Tranströmer ett ögonblick de flesta av oss har upplevt, även om vi kanske förstod det först i efterhand, och den yttersta punkt på kartan dit vi alla når och där vi alla är jämlika:

Mitt i livet händer att döden kommer

och tar mått på människan. Det besöket

glöms och livet fortsätter. Men kostymen

sys i det tysta.

När de sista stygnen sys, ett förlopp som i värsta fall blir utdraget, vill vi naturligtvis att det skall ske smärtfritt och under varma och värdiga former; att dö är ju ingen liten sak i människans liv. Men vi kan inte känna oss säkra. Det bekräftas av återkommande avslöjanden om vanvård i äldreomsorgen.

De interiörer från Caremas boenden som nu senast har blottlagts av Dagens Nyheter är rent förfärande.

Anställda har i besparingssyfte beord­rats väga de gamlas blöjor för att, som det heter, utnyttja blöjans ”fulla kapacitet”. Den som inte fyller blöjan tillräckligt får ligga kvar i urin och avföring tills vikten blir så att säga ekonomiskt optimal.

En innovation med det förföriskt oskyldiga namnet Pampett gör det också möjligt för personalen att via en fuktkänslig sensor få en signal när blöjan är full. Även här lyser besparingsivern igenom: beroende på var sensorn placeras kan vårdgivaren styra hur snabbt signalen kommer.

Eftersom Carema, en av de största privata aktörerna inom svensk äldreomsorg, ägs av riskkapitalbolag handlar mycket av den upprörda diskussionen om vådan av vinstintressen i välfärdssektorn. Frågan blev ännu hetare när det visade sig att Carema har betalat ut vinstbaserade chefsbonusar och att ägaren Triton, via interna ränteavdrag, har ägnat sig åt utstuderad skatteplanering och slussat väldiga belopp till skatteparadis.

Att den politiska kritiken är som hårdast från vänster säger sig självt. Därför agerade den borgerliga alliansregeringen snabbt, fullt införstådd med att Carema kan bli en belastning inför nästa val.

I måndags kallade tre ministrar till presskonferens: finansminister Anders Borg (M), äldreminister Maria Larsson (KD) och justitieminister Beatrice Ask (M). Trion gav besked om att de kryphål i skattelagstiftningen som Carema utnyttjar skall täppas till, att Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda eventuella skillnader mellan privat och offentlig vård och att anställda i privata vårdföretag, som inte omfattas av meddelarskydd, skall få större möjligheter att slå larm om missförhållanden.

Bra. Men inte nog.

Det vore illa om debatten om äldreomsorgen fastnar i ett ideologiskt skyttegravskrig mellan höger och vänster.

Inget tyder på att driftsformen är avgörande för kvaliteten. Enligt Svenskt kvalitetsindex, vars rapport för 2011 presenterades häromdagen, har nöjdheten med äldreboenden minskat när det gäller både privata och offentliga verksamheter. På sjukvårdsområdet är folk mer nöjda med den privata sektorn än med den offentliga.

När Aftonbladet nyligen rankade landets tjugo sämsta och tjugo bästa äldreboenden återfanns inte ett enda privat bland de sämsta. Av de tjugo bästa var tre privata, vilket ungefär motsvarar den andel av äldreomsorgen som privata företag idag svarar för: 14 procent.

Även den omdiskuterade SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser är intressant i sammanhanget. Marta Szebehely, professor i socialt arbete, har skrivit kapitlet om äldrevård och insatser för funktionshindrade. På grundval av internationella och svenska studier noterar hon att kommunal äldreomsorg har bättre kvalitetsindikatorer när det gäller till exempel personaltäthet medan privat verksamhet erbjuder bättre kvalitet i form av delaktighet och inflytande. Bilden är alltså blandad.

Men mot bakgrund av den snabba ökningen av privata aktörer inom äldreomsorgen – under 1990-talet fyrdubblades deras andel – hissar hon två varningsflaggor som politikerna bör observera:

Dels ser hon ”tydliga oligopoltendenser” i en bransch där två företag, Attendo och Carema, har skaffat sig en särställning. Dels pekar hon på att svaga grupper kan ha svårt att hävda sig i system som allt mer baseras på konkurrens och kundval; en dement och ensam 85-åring kan knappast ”rösta med fötterna” genom att byta vårdföretag.

Eländet inom äldreomsorgen är inte i första hand ett politiskt problem, utan ett samhällsmoraliskt:

När de som byggde landet inte längre orkar delta i byggandet skall de garanteras trygghet och värdighet.

Det fungerar tyvärr inte så längre. Siffror i en färsk rapport från fackförbundet Kommunal antyder att något av ett systemskifte har ägt rum under både socialdemokratiska och borgerliga regeringar.

Den andel äldre över 80 år som får offentlig äldreomsorg minskade från 62 procent 1980 till 37 procent 2006.

Bland hemmaboende som är 75 eller äldre förlitar sig över 60 procent på hjälp av en anhörig eller vän som de inte bor med. På 1980-talet var motsvarande siffra 40 procent. I takt med personalneddragningar och andra besparingar har allt fler svenskar tvingats ta ansvar för sina släktingar. Omkring 100 000 personer beräknas ha gått ned i arbetstid eller slutat jobba för att ta hand om anhöriga.

Trots en utveckling med fler gamla och vårdbehövande har äldreomsorgens resurser minskat på senare år, i pengar räknat och som andel av bnp. Det betyder i förlängningen att den svenska modellen med en huvudsakligen offentligt finansierad äldreomsorg är hotad. Därför krävs större och mer långsiktiga grepp än de punktinsatser som regeringen har aviserat eller det tomma skällande mot vinster och privatiseringar som Socialdemokraterna hänger sig åt.

Utmaningen ligger framför allt i att säkra finansiering, personalförsörjning och en mer effektiv statlig tillsyn. Sådana åtgärder skulle kunna mejslas fram av en särskild kriskommission med bred politisk sammansättning och kvalificerat expertstöd. Ty oavsett färg på kommande regeringar behöver varje ansvarskännande politiker förhålla sig till en besvärlig verklighet:

Äldreomsorgen måste, av såväl demografiska som medicinska skäl, tillföras mer resurser och då särskilt mer personal. Det leder i sin tur till svåra avvägningar och ett växande prioriteringsbehov inom den offentliga sektorn.

Politiker i alla läger har länge förträngt denna verklighet – och det är nog inte många av dem som har hört talas om mannen som redan på 1960-talet förklarade det fenomen som idag manifesterar sig så tydligt i svensk åldringsvård.

William Baumol, en amerikansk ekonom, visade att det är svårt att höja produktiviteten i tjänstebranscher genom rationaliseringar och effektiviseringar på samma sätt som i industrin, eftersom det rör sig om personalintensiva verksamheter som förutsätter mänskliga kontakter och mänsklig interaktion.

Ursprungligen tog Baumol musik som exempel. En stråkkvartett av Beethoven måste, nu lika väl som på 1800-talet, spelas av fyra musiker; ingen vill lyssna på ett framförande där cellon har rationaliserats bort. Men musikerna har ändå mycket, mycket bättre betalt än de som uruppförde verket.

Så är det även i äldreomsorgen. Verksamheten bygger på mänsklig närvaro och hjälpande händer, vilket sätter gränser för produktivitetsökningar samtidigt som personalkostnaderna stiger. I den offentliga sektorn blir konsekvensen ständigt pågående och potentiellt destruktiva val mellan höjda skatter och nedskärningar.

Det till synes olösliga dilemmat, ”Baumols sjuka”, kan emellertid hanteras om skattemedel koncentreras till de offentliga kärnverksamheterna och om privata aktörer ges större möjligheter att tillföra nya resurser och därmed nya arbetstillfällen och nya skatteintäkter. Det senare förutsätter något fundamentalt:

Vinst.

Men på välfärdsområdet kommer allmänheten bara att tolerera vinstintressen som tar hänsyn till vissa etiska och sociala principer. Därför skadar företag som Carema inte bara sig själva och sin egen bransch när de vanvårdar gamla och maktlösa människor. De underminerar också hela den gemensamma välfärd som vi bidrar till medan kostymen sys.