Sjukvården saknar system för avvikelser

– Vi får aldrig någon totalbild, säger Ingrid Mattiasson, chefsläkare i Malmö.

Region Skåne har ­ingen strategi för patient­säkerhetsarbetet och det finns inte någon regional sammanställning av vilka misstag som sker i vården. Det konstaterade regionens egna revisorer i en rapport i höstas, som nu håller på att behandlas av region­politikerna.

I rapporten framgår det att det är omöjligt att säga hur många patienter som felbehandlas i Skåne ­varje år – eftersom dataunder­laget är för dåligt. ­Teoretiska beräkningar som revisorerna har gjort visar att det kan handla om cirka 15 000 skånska patienter som drabbas varje år. Av dem dör 465 patienter och 1 400 får bestående men.

Ingrid Mattiasson är chefsläkare på Skånes ­universitetssjukhus, Sus, i Malmö, och leder regionens chefsläkargrupp. De träffas en gång i månaden för att bland annat diskutera övergripande policyfrågor. Men de har inte möjlighet att jämföra vilka misstag som sker i den skånska vården.
– Var och en har sitt ­system som är upplagt på olika sätt och det gör det svårt att jämföra. Vi hade önskat att vi hade ett ­modernare system. Då hade vi kunnat få ut mycket mer kunskap, säger hon.

Det kan vara så att en­staka fel som sker på ett sjukhus inte uppmärksammas, eftersom man inte ser den totala bilden, säger hon.
– Risken finns att vi ­underskattar problem, som vi hade sett om vi såg helheten.

Chefsläkargruppen har länge efterlyst ett gemensamt datorsystem för av­vikelser i Region Skåne, men det tycks bli verklighet först nästa år. Fortfarande pågår arbetet med att ta fram ett upphandlings­underlag.

Ingrid Mattiasson tror inte att Skåne är sämre än andra landsting på patientsäkerhetsfrågorna. Det viktigaste, säger hon, är att man arbetar ­öppet med misstag som sker, och ser till att personalen an­mäler.

De anställda ska uppmuntras att anmäla även ”nästan­händelser”, sådant som hade kunnat leda till en skada men som gick att reda ut i tid.
– Gör man en sådan anmälan kanske det går att ändra något i våra rutiner.

Skånes universitetssjukhus, både i Lund och Malmö, ligger högt i antalet lex Maria-anmälningar. Det ser Ingrid Mattiasson som en framgång för patient­säkerhetsarbetet.
– Vi har en kultur där man anmäler. Om man inte observerar det som händer av negativ karaktär blir det aldrig någon förändring. Det första steget är att synliggöra.