I dag lämnade den norska 22-julikommissionen in sin rapport om vad som gick snett före, under och efter terrorattackerna i Norge i fjol.
En snabbare polisinsats hade varit möjlig på Utöya och massmördaren Anders Behring Breivik kunde ha gripits tidigare, fastslår kommissionen.
Vidare anser kommissionen att angreppet mot regeringsbyggnaden i Oslo kunde ha förhindrats om säkerhetsåtgärder, som redan beslutats, hade verkställts.
Med en bättre arbetsmetodik hade den norska säkerhetspolisen PST kunnat spåra Breivik före den 22 juli. Men det går ändå inte att dra slutsatsen att PST kunde eller borde ha avvärjt attacken, skriver kommissionen.
– Den frivilliga hjälpen blev avgörande, den räddade både människoliv och polisens insats, sade Alexandra Bech Gjörv, som lett kommissionens arbete, när rapporten presenterades.
Men på flera håll har system, organisation och enskilda personer inte fullgjort sin plikt, anser kommissionen.
– Mycket har fallerat, säger hon.
700 personer har intervjuats under kommissionens arbete och kommissionen har kartlagt tidpunkterna för att få ett så precist händelseförlopp som möjligt.
Videofilmer, gps-information från polisbilar och stillbilder har använts. Det har varit viktigt att se var och när poliserna befann sig i samband med attentaten.
– Det har varit avgörande med ett precist händelseförlopp, säger Alexandra Bech Gjörv.
Grubbegata, utanför regeringskvarteret, borde ha varit avspärrad för biltrafik 2011, anser kommissionen. Trots att beslut att stänga gatan fanns, och alla tillstånd var beslutade, hamnade frågan i stå.
Tillsyn, ledning och styrning har bland annat brustit. "En trist historia", tycker Alexandra Bech Gjörv.
Oslopolisen får kritik på flera punkter för sin insats i regeringskvarteren. Framför allt handlar det om att viktig information som Oslopolisen hade inte fördes vidare till andra polisdistrikt på ett tillräckligt bra sätt. Enligt kommissionen kunde flera åtgärder ha verkställts för att göra polis och även allmänhet uppmärksamma på gärningsmannen – det eftersom polisen hade goda vittnesuppgifter om Breivik och hans bil att utgå ifrån. Kommissionen anser att polis och allmänhet därmed hade haft större chans att upptäcka gärningsmannen, oklart är dock om dåden på Utöya därmed hade kunnat undvikas.
Kommissionen riktar också kritik mot delar av ledningen och att alltför lite information utbyttes skriftligt.
Den viktigaste faktorn för att situationen blev som den blev är dock frånvaron av ett bra informationsdelningssystem, enligt kommissionen.
En del av polisinsatsen på Utöya sköttes bra, enligt kommissionen. Poliser från tre distrikt ryckte snabbt ut mot ön efter första larmet om skjutning och de poliser som sattes i land på ön skötte sin uppgift med mod.
Men det tog 35 minuter från det att polisen kom på plats på fastlandssidan tills första polis stod på Utöya.
– Oacceptabelt, säger Bech Gjörv.
Med en bättre plan hade polisen kunnat vara på ön åtminstone tolv minuter tidigare.
Beslutet att lasta för många polismän och för mycket utrustning i den lilla gummibåten – som sedan fick motorstopp och började ta in vatten – var fel och omotiverat.
– Det satte insatsen och personal i fara, säger Bech Gjörv.
– Det fanns flera möjligheter att vara snabbare på Utöya, säger Bech Gjörv.
De viktigaste orsakerna till att det brustit var att kapaciteten att hantera samordningen var för dålig på ledningsscentralen, som blev överbelastad. Dessutom var kommunikationsutrustningen bristfällig.
– Kommissionens rapport avslöjar omfattande problem i polisen och det är allvarligt, konstaterar Norges statsminister Jens Stoltenberg som höll en presskonferens under eftermiddagen.
Stoltenberg säger att regeringen kommer att dra i gång en omfattande genomgång av polisen och att Norges beredskap i stort måste förbättras. Norges regering kommer att bjuda in stortinget till en diskussion om hur det skulle kunna gå till.
– Som statsminister har jag det största ansvaret. Jag har därför ansvar för det som fungerade och det som inte fungerade, säger Jens Stoltenberg.
Sjukvårdens insats har överlag fungerat bra, enligt kommissionen.
Merparten av det material som kommissionen samlat in är säkerhetsklassat. Det kan ta upp till 60 år innan materialet blir offentligt. De tolv hyllmeter material som ingår i rapporten kommer att skickas till norska Riksarkivet, säger kommissionens sekreterare Björn Otto Sverdrup till Aftenposten.
Kommissionen har fått försäkringar från Riksarkivet om att bara ett fåtal anställda kommer att ha tillgång till det hemligstämplade materialet.
Vid terrorattackerna i Norge den 22 juli 2011 dödade Anders Behring Breivik 77 människor i Oslo och på Utöya.