Det var i maj i år som patienten, en äldre man med grava kommunikationssvårigheter, togs in på korttidsboendet efter att ha vårdats på sjukhus efter en stroke. I samband med stroken hade mannen fått tryckskador, då han en tid blivit sittande i sitt hem. Därför behövde han vändas i sängen varannan timme. Men instruktionen glömdes bort.

Enligt Höjeågårdens interna utredning förekom flera avvikelser i vändningsschemat under två månaders tid. Personalen slarvade också med mannens hygien, munvård och rakning.

– Det handlar inte om en isolerad händelse, utan om återkommande missförhållanden under en längre tid. Detta i kombination med brukarens svårigheter att kommunicera gör att vi ser på det här som en allvarlig händelse, säger Niclas Snygg.

Inom loppet av en månad på korttidsboendet tvingades mannen återvända till sjukhuset tre gånger på grund av misstänkt blodförgiftning och misstänkt urinvägsinfektion. Vid ett tillfälle skickades han till sjukhuset med bar underkropp.

Kommunikationsbrister, okunnig och oerfaren personal och dåligt inarbetade arbetsrutiner är huvudskälen till den bristfälliga omvårdnaden, enligt korttidsboendets internutredning. Stress och låg bemanning nämns också som tänkbara anledningar.

– Det har funnits brister i instruktioners tydlighet från sjuksköterskor till övrig vårdpersonal. Man har till exempel använt latinska ord och facktermer, säger Niclas Snygg, som anser att Höjeågården vidtagit nödvändiga åtgärder för att undvika att vårdmissarna upprepas.

– Nu skriver vi instruktioner så att hur, när och vad ska bli tydligt för dem som ska utföra vårdarbetet.

Långsiktigt arbetar boendet med att få nya rutiner att fungera. Personalen ska också gå en obligatorisk webbaserad trycksårutbildning.

– Vi kan se viss okunskap i undersköterskegruppen kring trycksår och vilka konsekvenser det kan få om man inte följer instruktionerna, säger Niclas Snygg.

Ärendet utreds nu av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Höjeågården i Sankt Larsparken drivs av Lunds kommun sedan 2011.

Boendet omfattar 48 lägenheter med korttidsplatser, växelvård och trygghetsplatser.