Kävlinge

LSS-patient gick med obehandlad skelettskada i månader

Under två månaders tid led mannen av svår smärta och fick ingen smärtlindring. I början av oktober föll han i samband med bad i bassäng – först i december upptäcktes sprickan i hans bäcken.

Bild: Claudio Bresciani/TT
– Det är klart han har haft ont, man kan inte säga något annat, säger Ann-Chatrine Ewald, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Kävlinge.
Kommunen har nu anmält sig själv enligt Lex-Maria.
Det var i oktober förra året som mannen besökte bassängen på dagcentralen Billingshäll tillsammans med två stödassistenter.
Mannen, som bor på en gruppbostad i Kävlinge, har flera diagnoser. Bland annat lider han av epilepsi och en utvecklingsstörning som gör att han saknar fungerande språk. Han är i behov av omhändertagande dygnet runt.
I samband med besöket på Billingshäll föll mannen på det hala golvet. Enligt rutin kallades områdesansvarig sjuksköterska in. Hon träffade patienten dagen efter fallet – men upptäckte inga skador eller symptom på att han skulle ha fått en spricka.
Hur kunde sjuksköterskan missa att patienten skadat sig allvarligt?
– Det är inte så konstigt. Symtom efter en spricka märks inte alltid direkt utan kan dyka upp först efter ett par dagar, säger Ann-Chatrine Ewald.
Varför gjordes i så fall ingen uppföljning ett par dagar senare?
– Vi har ingen rutin för sjuksköterskor att de ska följa upp varje fall. Däremot har vi en rutin att teamet varje vecka ska ta upp och analysera inkomna fallrapporter på teamträffar – och där har vi brustit.
En tid efter fallet på Billingshäll uppmärksammade mannens två stödassistenter att hans beteende förändrades. De upplevde att han var ”mer irriterad än tidigare” men uppger att de inte fick gehör från personalen på gruppboendet när de lyfte sina synpunkter.
Mannen hade drabbats av en svår infektion ett par månader tidigare och personalen trodde att hans förändrade beteende berodde på att han ännu inte återhämtat sig.
16 dagar efter olyckan följde områdesansvarig sjuksköterska med mannen under två timmar för att undersöka om det fanns en medicinsk orsak till hans förändrade beteende. Men sjuksköterskan upptäckte aldrig sprickan i mannen bäcken.
– Patienten kan inte själv kommunicera sin smärta i tal. Sjuksköterskan som jobbade vid tillfället var ovan att jobba med den här målgruppen vilket försvårade situationen, säger Ann-Chatrine Ewald.
Enligt händelserapporten som skickats in till IVO har den områdesansvariga sjuksköterskan aldrig tidigare jobbat med personer med utvecklingsstörning.
I början på november anade mannens anhöriga onåd. Mannen visade tydligt att något var fel i samband med att han skulle förflytta sig ur bilen. Då kontaktade hans anhöriga läkare och fick en röntgenremiss.
I mitten på december nåddes områdesansvarig sjuksköterska av informationen att patienten fått en spricka i bäckenet. Först då sattes smärtlindring in.
– Denna typ av spricka läker av sig själv, de behandlas bara med smärtlindring, förklarar Ann-Christine Ewald.
Den viktigaste insatsen för att förhindra att något liknande händer igen tror hon är att utbilda personalen i smärtbedömning hos målgruppen. Dessutom måste de tydliggöra de fallrutiner som gäller.
– Det är viktigt att ha en dialog när personalen upptäcker ett förändrat beteende hos en patient. Det är viktigt att alla i personalen förstår att ett förändrat beteende kan bero på smärta.
Vill du läsa fler nyheter från Kävlinge kommun? Gilla ”Här i Kävlinge” på Facebook.
Genom att kommentera på Sydsvenskan.se godkänner du våra regler

Regler för kommentarer

Välkommen att kommentera artiklar på Sydsvenskan.se!

Tänk på att:

  • Visa respekt för de personer eller företeelser som nämns i artiklarna.
  • Visa respekt för övriga debattörer.
  • Håll er till saken.
  • Spamma inte.
  • Inte skriva för långt. Över 500 tecken är det.
  • Dina kommentarer kan komma att användas på andra ställen på Sydsvenskan.se och Sydsvenskan papperstidning.

Det här är inte ok:

  • Kommentarer om etnisk tillhörighet, kön, sexuell läggning, politisk eller religiös tillhörighet om de saknar relevans i sammanhanget.
  • Rasistiska, homofobiska eller sexistiska yttranden eller budskap och sådana som hetsar mot eller uttrycker hat mot troende.
  • Kommersiella budskap eller marknadsföring, erbjudanden om pengar eller gåvor.
  • Upphovsrättsligt skyddat material som du själv inte har skapat eller har rättigheterna till.
  • Uppmaningar till brott eller agerande som strider mot svensk lag.
  • Hot, trakasserier och skvaller.
  • Att du utger dig för att vara någon annan existerande person.

Redaktionen följer debatten på sajten och förbehåller sig rätten att ta bort olämpliga inlägg. Användare som inte respekterar debattreglerna stängs av från möjligheten att kommentera artiklar.

Gå till toppen