Vi använder cookies för att förbättra funktionaliteten på våra sajter, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig och för att vi ska kunna säkerställa att tjänsterna fungerar som de ska. Läs mer i vår cookiepolicy.

Tre barn dog efter fosterövervakning – fallen anmälda av sjukhuset

Skånes universitetssjukhus anmäler fem fall enligt lex Maria där man tror att det skett brister vid fosterövervakning under graviditet eller förlossning. I tre av fallen gick barnens liv inte att rädda.

Förlossningen på Sus - Skånes universitetssjukhus i Malmö.Bild: Johan Nilsson/TT
Händelserna ägde rum under perioden september 2019–februari 2020 och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
– Detta är oerhört tragiskt för de par som varit med om det här och gjort de här förlusterna, det är vi extremt väl medvetna om. Vi arbetar för att ha så säker vård som möjligt och vara så transparenta som möjligt, säger Pia Teleman, verksamhetschef för kvinnosjukvården på Skånes universitetssjukhus.
Den första händelsen rör en kvinna som sökte akut till förlossningsavdelningen på Sus i Lund på grund av minskade fosterrörelser och sammandragningar. När hon blev undersökt fann personalen svaga fosterrörelser och avvikande CTG-mönster. CTG (kardiotokografi) är elektronisk fosterövervakning som mäter fostrets hjärtfrekvens. Man beslutade om en ny kontroll två dagar senare, men då hade fostret avlidit.
Den andra händelsen rör en kvinna som kom in till förlossningsavdelningen på Sus i Malmö på grund av buksmärtor och sammandragningar. Kvinnan hade avvikande CTG. Personalen bedömde att en längre CTG-registrering behövdes för att kunna ta ett beslut om åtgärder, men vid ett tillfälle kopplades CTG bort och när det en stund senare kopplades på igen avvek CTG-kurvan alltmer. Läkare genomförde akut kejsarsnitt, men barnets liv kunde inte räddas.
Den tredje händelsen inträffade när en kvinna besökte Sus i Lund på grund av minskade fosterrörelser. Hon hade besökt sjukhuset flera gånger förut. Personalen upptäckte avvikande CTG-mönster men hanterade ”inte detta korrekt” skriver Region Skåne i ett pressmeddelande. När kvinnan förlöstes med akut kejsarsnitt hade fostret svåra hjärnskador och dog några dagar senare.
Sus utesluter inte att de tre barnens liv hade kunnat räddas om man agerat på något annat sätt. Men det interna utredningsarbetet visar inget som tyder på ett systemfel, som till exempel bemanning eller arbetsbelastning.
– Vi vet hur många som tjänstgjorde i det respektive arbetspasset. Alla som varit inblandade i ärendet skriver yttranden, den som gör utredningen pratar med de inblandade, och där tar man upp om man har varit ovanligt belastad. Men vi har inte kunnat se ett sådant mönster, säger Pia Teleman.
De två andra händelserna som skedde på Sus i Lund och i Malmö, anmäls eftersom de hade kunnat leda till allvarlig vårdskada. Även där bedömer Sus att det finns koppling till hur man agerat utifrån avvikande CTG-kurvor.
Samtliga läkare och barnmorskor vidareutbildas och certifieras löpande, och enligt Pia Teleman kommer detta arbete att intensifieras ytterligare. Man har också infört stickprovskontroller för att säkerställa rutinerna kring tolkning och signering av fosterövervakningskurvorna.
Gå till toppen